پزشكيان: سلامت غيرقابل واگذاري به بازار است
طرح تحول سلامت، چندي است كه در عرصه بهداشت ايران به اجرا درآمده است. آن طور كه در برنامه ششم هم پيش‌بيني شده، قرار است اين طرح با اصلاحات نه چندان عميق در 5 سال آينده هم تداوم يابد. اما اين سوال مطرح است كه آيا آثار اين طرح مورد بررسي قرار گرفته است؟ نقاط ضعف و قوت آن چه بوده؟ همين سوالات بود كه باعث شد، نشست «طرح تحول؛ چالش‌ها و چشم‌اندازها» با حضور مسعود پزشكيان نايب‌رييس مجلس شوراي اسلامي، فرشاد مومني استاد اقتصاد توسعه، احمد فياضبخش استاد علوم پزشكي و محسن ايزدخواه كارشناس ارشد تامين مالي صندوق‌هاي بيمه‌يي در موسسه مطالعات دين و اقتصاد برگزار شود.
در ابتداي اين نشست فرشاد مومني گفت: هم‌اكنون شيوه تعارض‌هاي غيرمتعارف بين دستگاه‌هاي اجرايي و مسوولان كشور مشاهده مي‌شود و چنين تصوري را ايجاد مي‌كند كه شدت خطير بودن شرايط كشور درك نشده و رقابت‌هاي مبتني بر همكاري و بالندگي تحت‌الشعاع رقابت مخرب قرار دارد. با توجه به اينكه شرايط خاصي را در كشور تجربه مي‌كنيم بايد برون‌رفت‌هايي براي خروج از اين شرايط در نظر بگيريم كه متاسفانه به اين موضوع رسيدگي نمي‌شود.
اين استاد دانشگاه ادامه داد: متاسفانه در شرايط اقتصادي كشور، برنامه‌هاي خوبي در نظر گرفته نمي‌شود. اين نتيجه چيزي است كه در دولت قبل به صورت فاجعه‌انگيزي عمل شد. از آغاز دهه ۹۰ با كاستي‌هايي در كشور برخورد كرديم. در آغاز كار دولت جديد، قيمت نفت كاهش پيدا كرد و شدت پيچيدگي كشور به نحو درستي درك نشد و اين عدم همكاري همچنان ادامه دارد. از اين زاويه به شدت احساس نگراني مي‌كنيم.
مومني با بيان اينكه ما اينجا هستيم كه با توجه به قوانين كشور از طريق كار فكري و كارشناسي خطرات را گوشزد كنيم، متذكر شد: هيچ‌يك از انتظاراتي كه از برنامه ميان‌مدت وجود دارد نسبت به بخش‌هاي بزرگ كشور برآورده نشد و همه شيوه سكوت و ناديده‌انگاري را در پيش گرفته‌اند.
اين استاد دانشگاه با اشاره به اين نكته كه بعدا نگراني‌هاي خود را با اصحاب خرد و قدرت در ميان مي‌گذاريم، افزود: اين شيوه اداره كشور هزينه سنگيني براي ما دارد.
اين اقتصاددان با اشاره به طرح تحول سلامت گفت: حيطه سلامت مهم‌ترين ركن پايداري نظام جمعي است. كساني كه در حيطه مسائل توسعه كار كرده‌اند به خوبي مي‌دانند كه نيم قرن است كه بُعد اجتماعي توسعه به دلايل گوناگوني روز به روز از اهميت بيشتري برخوردار مي‌شود.
مومني ادامه داد: متاسفانه ما در ايران به طور دايم در معرض سيكل‌هاي سياسي قرار داريم و در چارچوب يك اقتصاد رانتي، سيكل‌هاي سياسي اين خطر را ايجاد مي‌كند كه مسائل مهم و حياتي در كشور مانند طرح تحول سلامت با كوته‌نگري و آلوده به اغراض سياسي روبه‌رو شود.
دولتمردان از جيب مردم محبوبيت مي‌خرند
وي افزود: ما همواره با اين خطر در كشور مواجهيم كه دولتمردان به خريد محبوبيت از جيب خود ملت دست بزنند كه نمونه بارز آن، اجراي سياست اعطاي يارانه در دوره قبل بود كه مي‌دانيم چگونه بحران‌ها را در اقتصاد ايران تعميق كرد.
اين اقتصاددان در ادامه گفت: در همه جاي دنيا حوزه سلامت به اين دليل كه مهم‌ترين ركن پايداري حيات جمعي است جزو بالاترين اولويت‌ها در سياست‌گذاري‌هاي اجتماعي است و از اين جهت سياست‌هاي سلامت اهميت فوق‌العاده‌يي براي توسعه به ويژه در كشورهاي درحال توسعه دارد.
مومني با بيان اينكه بايد مسائل كشور را شفاف‌سازي كنيم و در اين باره بايد به صورت علمي برخورد كنيم، اظهار كرد: از همان روز اولي كه اين طرح مطرح شد، شباهت حيرت‌انگيزي ميان اين طرح با طرح مسكن مهر دولت قبل قابل رويت بود. شباهت نخست اين بود كه هر دو طرح در شناخت كانون اصلي بحران‌ها به ويژه براي اقشار كم‌درآمد درست و دقيق عمل كردند. همچنان كه مساله مسكن فرودستان تا به امروز يك مساله حاد اقتصاد سياسي با تبعات حاد اجتماعي است، مساله سلامت هم با كارهاي نامناسبي كه انجام گرفته بود در آستانه دولت يازدهم به يك مساله بسيار حاد تبديل شده بود.
مومني با تشريح بحران نظام سلامت در دوره دولت دهم ادامه داد: سهم آن بخش از جمعيت كه فقط از ناحيه هزينه‌هاي كمرشكن درمان به زير خط فقر مي‌افتادند تا پايان سال 88 چيزي حدود يك درصد بود اما در يك فاصله پنج ساله و پس از اجراي سياست شوك‌درماني در مورد حامل‌هاي انرژي، اين جمعيت به گفته رييس كميسيون بهداشت مجلس 5 برابر و به گفته وزير بهداشت 7 برابر افزايش يافت.
عضو هيات علمي دانشگاه علامه طباطبايي تصريح كرد: به ازاي ندانم‌كاري‌هايي كه در كشور وجود داشت متاسفانه افرادي در اين ميان زير خط فقر رفتند. درباره مسائل قانوني اين طرح هشدار داديم و گفتيم كه اين موضوع كشور را با بحران مواجه مي‌كند ولي اين هشدارها ناديده گرفته شد.
مدرس توسعه دانشگاه علامه طباطبايي افزود: شباهت دوم اين دو طرح اين بود كه بنيان‌هاي قانوني آنان با ابهام روبه‌رو بود و شباهت سوم هم اين بود كه بنيان‌هاي كارشناسي طرح مسكن مهر و طرح تحول سلامت با پرسش‌هاي جدي و بزرگ مواجه بود و ما از روز اول درباره ضعف بنيان‌هاي قانوني و كارشناسي اين طرح هشدار داديم. هشدار داديم كه ايجاد تعهدات پايداري روي يك سلسله منابع ناپايدار، اشتباه است و قطعا طرح را دچار مشكل خواهد كرد.
مومني اضافه كرد: من به سهم خودم بر اشكالات طرح تحول سلامت تاكيد كردم و هشدارهاي لازم را دادم اما متاسفانه به قاعده مالوف در كشور نه تنها اين هشدارها شنيده نشد بلكه با فرافكني، فرار از مسووليت و توپ را به زمين ديگران انداختن مواجه شد. در نتيجه مشاهده مي‌كنيم كه از يك طرف گستره و عمق اين بحران افزايش نگران‌كننده‌يي پيدا كرده و از طرف ديگر شيوه مواجه شدن نظام تصميم‌گيري كشور با اين بحران اين پتانسيل را دارد كه مساله را به يك بحران غيرقابل برگشت تبديل كند. اينكه با هر صلاحديدي دستگاه‌هاي متولي امر حمايت اجتماعي مجبور شوند كه از بانك‌ها وام‌هاي سنگين بگيرند كه مسائل جاري اين طرح را برطرف كنند جز صدور فرمان براي پيشروي در باتلاق نيست. اين هم كه شيوه‌هاي متعارف همكاري مورد نياز براي حل مساله جاي خودش را به منازعه‌هاي غيرقابل توجيه دو وزارتخانه بهداشت و رفاه داده است بر نگراني‌ها مي‌افزايد.
مومني ادامه داد: اينها همه علائم بسيار نگران‌كننده‌يي است كه به ما مي‌گويند قطعا اين مسير قابل تداوم نيست. من نگراني عميق خودم را از تداوم غيرقابل توجيه شيوه كنوني طرح تحول سلامت مطرح مي‌كنم.
اين هشدارها و نگراني‌ها هم از موضع همدلي براي كشور و جمهوري اسلامي است بنابراين بايد تاكيد كنم نه قصد تخطئه كسي را داريم و نه قصد مرده باد گفتن براي دستگاهي و زنده باد گفتن براي يك دستگاه ديگر. هدف ما فراخواندن كل نظام تصميم‌گيري كشور به جدي گرفتن اين مساله و احاله كردن آن به منطق كارشناسي به جاي منطق زور و لابي‌گري سياسي است. اميدواريم قبل از اينكه به مراحل غيرقابل بازگشت و بيش از حد پرهزينه برسيم، اين صداي مشفقانه شنيده شود و از يك موضع ملي و نه جناحي و باندي تلاش كنيم كه مسائل و مشكلات نظام سلامت را اول صورت‌بندي كنيم و بعد هم نظرات دقيق كارشناسي را بشنويم.
پزشكيان: سلامت غيرقابل واگذاري
به بازار است
در ادامه اين نشست مسعود پزشكيان، نايب‌رييس مجلس شوراي اسلامي اظهار كرد: حرف‌هايمان را پيش از اين زده‌ايم و اينجا هم تكرار مي‌كنيم. از چند نظر مي‌توان به اين موضوع نگاه كرد. در اكثر كشورها اين موضوع را بررسي كرده‌اند و تحقيقات مختلفي را سازمان جهاني انجام داده سپس آن را عملي كرده‌اند.
نايب‌رييس مجلس شوراي اسلامي با اشاره به اينكه بارها درباره طرح تحول و اشكالات آن سخن گفته و شايد اين سخنان تكراري باشد، گفت: سلامت غيرقابل واگذاري به بازار است. بيمه‌هاي سلامت هم شامل اين حكم كلي است و اين در تمام كشورهاي توسعه‌يافته پذيرفته شده است. نكته ديگر هم اينكه پيشگيري هميشه مقدم بر درمان است. قانون‌گذار همچنين پيش‌بيني كرده كه مجري بايد از سطح اول شروع مي‌كرده است. اين يعني اگر كسي بدون اينكه سطح اول خدمات سلامت را طي كرده باشد، بخواهد خدمات سطح بالاتر را دريافت كند بايد هزينه آن را از جيب خود بپردازد و طبق قانون بيمه‌ها نبايد آن را متقبل مي‌كردند.
وزير اسبق بهداشت با اشاره به اهميت قانون‌گرايي ادامه داد: بايد براساس منابعي كه داشتيم، بسته خدمت تعريف مي‌كرديم. بايد مي‌ديديم چه داريم و براساس آن و در ساختار موجود خدمت ارائه مي‌كرديم اما راهي كه رفتند، خلاف قانون بود و معلوم بود كه به شكست مي‌انجامد.
پزشكيان ادامه داد: من پيش‌نويس طرح تحول سلامت را در كميسيون بهداشت مجلس نهم ديدم و براساس مشورت‌هاي كارشناسي در جلسه‌يي كه هم دكتر حريرچي حضور داشتند، هم دكتر واعظ‌مهدوي و هم آقاي دانش‌جعفري اعلام كردم اين طرح غيرقابل اجراست. آقايان گفتند، اين پيش‌نويس است و آن را اصلاح مي‌كنيم كه اين اتفاق نيفتاد و با تغييرات جزيي همان را اجرا كردند.
طرح تحول هم اشتباه بود و هم خلاف قانون
نايب‌رييس مجلس در ادامه متذكر شد: طرح تحول هم اشتباه بود و هم خلاف قانون. خلاف قانون بود چون در قانون برنامه آمده بود، پرداخت توسط بيمه‌ها خارج از چارچوب سطح‌بندي ممنوع است. نوع بيمه كردن هم غلط بود. الان دفترچه مانند يك چك سفيد است كه فرد مي‌تواند در طول هفته هر چقدر خواست به پزشك مراجعه كند و هر چقدر خواست آزمايش و دارو بگيرد. اين بسيار روشن است كه نمي‌توانيم با منابع محدود خدمات نامحدود بدهيم و اگر كل پول دولت را هم بدهيم، باز هم كم مي‌آوريم.
پزشكيان ادامه داد: كار ديگري كه در طرح تحول سلامت در دستور كار قرار گرفت، اين بود كه براي ممانعت از پرداخت زيرميزي، تعرفه‌ها را بالا بردند درحالي كه منابع آن را در نظر نگرفته بودند. ايرادات اين كار از چند منظر قابل بحث است. اول اينكه هزينه‌هاي آن و بار مالي‌اش را حساب نكردند.
در ضمن آن نحوه بالا بردن تعرفه‌ها، شكاف پرداخت را در مجموعه ارائه‌كنندگان خدمات سلامت بيشتر كرد. مثلا يك پزشك يك ميليون تومان درآمد داشت اما پزشك ديگر مي‌توانست در سيستم دولتي تا100ميليون تومان و اگر سقف نگذاشته بودند تا 300، 400ميليون تومان در ماه درآمد داشته باشد. پس از بحث‌هاي فراوان و اعتراضات گسترده، وزارت بهداشت براي پزشكان تعيين سقف كرد اما وقتي تعرفه بالا رفت در بخش خصوصي بيش از بخش دولتي تعرفه‌ها بالا رفت كه خلاف قانون بود. معني اين كار به زبان ساده اين بود كه اگر پزشكي در بخش خصوصي چند عمل جراحي انجام دهد در ماه 400، 500 ميليون تومان دريافت مي‌كند و حتي مي‌تواند تا دو ميليارد تومان نيز درآمد داشته باشد به عبارتي زيرميزي را حذف كرديم اما به بهاي افزايش بي‌رويه تعرفه‌ها.
نايب‌رييس مجلس افزود: به نظر من بديهي‌ترين كاري كه يك مدير يا يك سرپرست خانواده بايد انجام دهد، آن است كه به پول جيب خود نگاه كند و مطابق آن خريد كند. من اقتصاددان نيستم اما موضوع بديهي‌تر از آن است كه كسي متوجه نشود كه هزينه‌ها بايد براساس دارايي‌ها و منابع باشد. امسال 16هزار ميليارد تومان، سال ديگر 25هزار ميليارد تومان و... همين طور هزينه‌ها بالا مي‌رود و انتها ندارد.
پزشكيان در ادامه با اشاره به دعوت از سرمايه‌گذاران خارجي براي تامين مالي بخش بهداشت و درمان گفت: قرار است ما از خارجي‌ها كه اينجا بيمارستان مي‌سازند، خريد خدمت كنيم. با تعرفه دولتي كه نمي‌شود از آنها خريد كرد چون براي آنان صرف ندارد. پس بايد با تعرفه خصوصي خريد شود. دولت الان پول ندارد همين خدمات ارزان را خريد كند، چگونه مي‌خواهد خدمات گران بخرد؟
نتيجه اين مي‌شود كه اقشار آسيب‌پذير و فقرا از دريافت خدمات سلامت محروم‌تر و محدودتر مي‌شوند. يعني اقشار دارا با هر قيمتي بالاترين كيفيت خدمات را دريافت مي‌كنند اما طبقات فرودست نمي‌توانند همان خدمات اوليه را هم بگيرند.
پزشكيان افزود: كارشناسان سازمان بهداشت جهاني براي بررسي طرح آمدند. من به آنها گفتم وقتي من بيماري را عمل مي‌كنم، اگر عارضه بدهد چه بايد بكنم؟ بايد برگردم و ببينم در مسير، كجا را غلط رفتم؟ كجا را اشتباه باز كردم يا اشتباه دوختم. فقط از اين طريق ممكن است بيمار من زنده بماند يا بدون عارضه زندگي كند. براي بهبود طرح تحول هم همين توصيه را دارم. بايد برويم و هر جا بر خلاف قانون عمل كرده‌ايم، برگرديم و مطابق قانون عمل كنيم.
اجراي طرح تحول سلامت
موجب افزايش كارانه‌ها شد
احمد فياضبخش، ديگر كارشناس اين نشست با بيان اينكه درحال حاضر هيچ ارتباط منطقي ميان شاخص سلامتي كشور با عملكرد طرح تحول سلامت وجود ندارد، گفت: از نظر علم اقتصاد، خدمات درماني و بهداشت يك كالاي عاريتي است كه با هدف تامين غيرمستقيم نياز به سلامتي توسط مردم مورد استفاده قرار مي‌گيرد.
وي با بيان اينكه پيش از اجراي طرح تحول سلامت، شاخص‌هاي سلامتي كشور بيانگر توزيع ناعادلانه خدمات بهداشتي و درماني در ميان گروه‌هاي مختلف اجتماعي بود، افزود: طرح تحول سلامت قرار بود با هدف توزيع عادلانه خدمات درماني ميان همه اقشار غني و فقير جامعه اجرا شود اما در عمل باعث شد تنها منابع صندوق بيمه‌هاي درماني بابت هزينه‌هاي مربوط به اجراي نادرست اين طرح ازجمله افزايش كارانه‌ها اختصاص يابد.
اين استاد دانشگاه علوم پزشكي افزود: ممكن است عنوان شود كه مردم از عملكرد طرح تحول سلامت رضايت‌مندي كامل دارند كه بايد متذكر شويم در عمل چنين نيست.
وي با يادآوري اين نكته كه استفاده از خدمات مختلف درماني و بهداشتي در مقام يك كالاي عاريتي نمي‌تواند مانند يك كالاي ذاتي لذت‌بخش باشد، اظهار كرد: از ديگر نتايج اجراي اين اشتباه افزايش بار مالي غيرمنطقي در صندوق‌هاي بيمه‌يي و افزايش غيرمتعارف كارانه‌هاي پزشكي است.
اين استاد دانشگاه افزود: ممكن است باز هم در دفاع از اين طرح گفته شود كه با به اجرا درآمدن طرح تحول سلامت، هزينه‌هاي خارج از جيب مردم كاهش يافته اما بايد در نظر داشته باشيم كه اين اتفاق باعث افزايش هزينه ساير بخش‌هاي تامين‌كننده خدمات درماني مانند ماليات عمومي منابع خيريه شده است.
فياضبخش همچنين در مورد آسيب ناشي از افزايش كارانه‌هاي پزشكي گفت: درحالي كه براي تعيين هزينه كار پزشكي ابزار متنوعي همچون حقوق ساعتي، بودجه سالانه و... وجود دارد. مجريان طرح تحول سلامت هر چند در سال گذشته مرتكب اشتباه ديگري شدند و تنها با تمركز كارانه پزشكي اين طرح به طرح پرهزينه تبديل شد.
وضع سازمان تامين اجتماعي
از همه صندوق‌ها بد‌تر و وخيم‌تر است
محسن ايزدخواه، كارشناس برجسته تامين اجتماعي نيز در ادامه اين نشست گفت: درحال حاضر در كشور حدود ۲۵صندوق بيمه اجتماعي وجود دارد كه از اين تعداد ۴صندوق تامين اجتماعي، خدمات كشوري، نيروهاي مسلح و روستاييان و عشاير جزو صندوق‌هاي عمومي حساب شده و بقيه مثل صندوق بازنشستگي نفت، صداوسيما و بانك، صندوق‌هاي خصوصي محسوب مي‌شود.
وي با بيان اينكه درحال حاضر وضعيت شاخص ضريب پشتيباني تمامي صندوق‌ها بين يك تا حدود پنج است، افزود: به صورت مشخص مي‌توان مدعي شد كه در سازمان تامين اجتماعي به عنوان فراگير‌ترين صندوق بيمه‌هاي اجتماعي در كشور عدد شاخص پشتيباني حدود ۸/۵ است.
اين كارشناس بيمه با يادآوري اينكه از نظر علم اقتصاد هر صندوق بيمه‌يي كه شاخص پشتيباني آن به عدد ۵ نزديك شود در آستانه ورشكستگي و انحلال قرار مي‌گيرد، افزود: با اين شرايط مي‌توانيم، مدعي شويم كه در ميان وضعيت وخيم صندوق‌هاي بيمه‌هاي اجتماعي، وضع سازمان تامين اجتماعي از همه صندوق‌ها بد‌تر و وخيم‌تر است.
وي كه معتقد است دليل وخامت بيش از حد وضعيت صندوق سازمان تامين اجتماعي به انباشته شدن مطالبات جاري اين سازمان از دولت و تحميل هزينه‌هاي غيرمنطقي بخش درمان بازمي‌گردد، افزود: از زمان به اجرا درآمدن طرح تحول سلامت هزينه‌هاي درماني سازمان تامين اجتماعي از حدود 7هزار ميليارد تومان در سال به حدود 15هزار ميليارد تومان افزايش يافته و بر همين اساس پيش‌بيني مي‌شود كه در سال آينده بار مالي هزينه‌هاي درماني اين سازمان رقمي حدود ۲۵ميليارد تومان شود.
ايزدخواه با بيان اينكه كه امروز در نقد اجراي طرح تحول سلامت، بخش قابل توجهي از انتقادات متوجه عملكرد نادرست مديران وزارت بهداشت است، افزود: در اين رابطه البته تقصير، نقش و وظايفي هم متوجه وزارت تعاون، كار و رفاه اجتماعي بوده و به همين دليل مي‌توان مدعي شد چون درست انجام وظيفه نكرده‌اند در نتيجه وضعيت كنوني به وجود آمده است.
وي يادآور شد: زماني كه در سال ۸۳ قانون جامع نظام رفاه اجتماعي در مجلس وقت تصويب شد، تصور اين بود كه با تاسيس وزارت رفاه و تامين اجتماعي قرار است از اين پس دولت‌ها استانداردهاي رفاه اجتماعي را در جامعه ارتقا دهند.
اين كارشناس بيمه افزود: اما اين تصور بعد از روي كار آمدن دولت نهم هرگز محقق نشد چراكه همان زمان وزير وقت با نگاه سود و زيان به صندوق‌هاي بيمه‌يي نگاه مي‌كرد و در ادامه اين دولت شاهد بوديم كه چطور اين وزارتخانه نوپا در نهايت با دو وزارتخانه كار و تعاون ادغام شد.
ايزدخواه اظهار كرد: انتقاد به مجموعه وزارت تعاون، كار و رفاه اجتماعي درخصوص وضعيت كنوني از صندوق‌هاي بيمه‌يي از جايي آغاز مي‌شود كه مسوولان اين وزارتخانه به عنوان متولي بيمه‌هاي اجتماعي تلاش خود را براي تحكيم موقعيت بيمه‌هاي اجتماعي انجام ندادند.
وي با بيان اينكه در جريان همين طرح تحول سلامت اگر مسوولان مربوطه در وزارت تعاون، كار و رفاه اجتماعي هوشياري و دقت لازم را به خرج مي‌دادند، مي‌توانستند با متقاعد كردن مجلس، مسوولان وزارت اقتصاد و سازمان مديريت از افزايش نابه‌جاي هزينه‌هاي درماني جلوگيري كنند، گفت: اين سازمان از يك سو تمام اعتبارات درماني خود را بابت هزينه‌هاي مراكز ملكي هزينه كرده است و از سوي ديگر مجبور شده بابت پرداخت تعهدات خود به مراكز درماني طرف قرارداد از بانك رفاه وام سنگين دريافت كند.
ايزدخواه با بيان اينكه از زمان ادغام سه وزارتخانه تعاون، كار و رفاه اجتماعي جذابيت وزارتخانه جديد تنها در صندوق‌هاي بيمه‌يي خلاصه شده است، يادآور شد: اين وضعيت باعث شده مسوولان مربوطه آن طور كه بايد به وضعيت بيمه‌هاي اجتماعي توجه نكنند.
وي ادامه داد: نتيجه غفلت مسوولان وزارت تعاون، كار و رفاه اجتماعي اين بود كه وزارت بهداشت از همان ابتداي مطرح شدن طرح تحول سلامت درصدد برآمد تا از طريق پنجره قيمتي، مقاصد مطلوب خود را در قالب اجراي طرح تحول سلامت دنبال كند در نتيجه اينگونه صندوق‌هاي بيمه‌يي به ويژه سازمان تامين اجتماعي با افزايش غيرمتعارف هزينه‌هاي درماني در معرض خطر قرار بگيرد.