محسن رنانی، اقتصاددان
در شرق نوشت:
حوزه بیمه و درمان از حوزه‌هایی است که مصداق این بیت است:
سر چشمه باید گرفتن به بیل/ چو پر شد نشاید گذشتن به پیل. نگارنده از همان آغاز اجرای طرح بیمه سلامت ایرانیان زنهار دادم که اگر مراقبت نشود، این طرح می‌تواند پاشنه آشیل دولت یازدهم شود. نظام اقتصادی و اجتماعی یک سیستم زنده و پویاست و طرح‌های انقلابی گسترده و ساختارشکن، فقط ساختارهای موجود را در مدت کوتاهی درهم می‌ریزند، ولی توانایی ساختارسازی تازه در کوتاه‌مدت را ندارند و به همین علت وضع موجود را به آشوب و درهم‌ریزی کارکردی گرفتار می‌کنند. مسکن مهر نمونه‌ای از این تصمیمات خلق‌الساعه بزرگ و ساختارشکن بود که چنین کرد. در مهر امسال در همایش صندوق‌های بازنشستگی در دانشگاه علامه‌طباطبایی بیان کردم که نظام بیمه، بازنشستگی و درمان به‌سرعت به سوی بحران می‌رود و اصلاح این نظام که بسیار ساده‌تر از اصلاح نظام بانکی یا اصلاح نظام مصرف آب کشور است، می‌تواند مهم‌ترین و ساده‌ترین نمونه برای آزمون توانایی اصلاح‌پذیری نظام سیاسی موجود باشد. در این حوزه گروه‌های همسود و فشار و رانت‌خواران بیش از سایر حوزه‌ها متکثر و هویدا هستند و بنابراین مدیریت اصلاح این حوزه ساده‌تر است و اگر نظام سیاسی در اصلاح این حوزه موفق نباشد، نمی‌توان برای اصلاح هیچ حوزه دیگری به آن امیدبست؛ بنابراین به گمان من، درمان حوزه بیمه و درمان، نخستین آزمون درمان‌پذیری دردهای بی‌درمان این دیار است. درواقع نخستین آزمون توانایی نظام سیاسی در اصلاح به‌موقع خویش است، اما اصلاحات در حوزه بیمه و درمان باید به‌سرعت آغاز شود. نشانه‌ها حاکی از آن است که ما به‌سرعت به نقطه بحران نزدیک می‌شویم و پیش از شروع آن باید چاره‌ای برایش بیندیشیم. حتی در کشورهای غربی نیز بخش درمان یکی از مهم‌ترین بخش‌های اقتصادی است محسوب می‌شود. در ایران برآوردها نشان می‌دهد که در سال ١٣٩٥ نزدیک به صد هزار میلیارد تومان در حوزه درمان هزینه می‌شود. فقط بودجه وزارت بهداشت بیش از ٤٠ هزار میلیارد تومان و بودجه درمان سازمان تأمین اجتماعي نیز بالغ بر ١٦ هزار میلیارد تومان است. سایر بخش‌ها و هزینه‌هایی که خود خانوارها نیز متحمل می‌شوند باید به ارقام بالا افزوده شوند. هزینه‌های درمان یکی از عوامل بی‌ثبات‌کننده رفاه و فشار بر قشرهای متوسط و کم‌درآمد است. اخیرا موضوع جایگاه بیمه‌ها به یک موضوع اختلافی جدی میان وزارت بهداشت و آموزش پزشکی و وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی تبدیل شده است. از آنجا که هر تحولی در این حوزه تأثیر شدیدی بر زندگی مردم ایران خواهد گذاشت، تحولات این حوزه بايد بسیار منطقی، کارشناسی و حساب‌شده باشد. ما دیگر فرصت آزمون و خطاهای پرهزینه را نداریم. یک خطای سیاستی به‌ویژه وقتی با طیف گسترده‌ای از جامعه سروکار داشته باشد، می‌تواند نظام اجتماعی و سیاسی ما را به بحران بکشاند. بنابراین تغییرات سیاستی و تحولات حوزه بیمه و درمان باید به طور جدی و دقیق ازسوي کارشناسان و صاحب‌نظران این حوزه دنبال و نقد و بررسی شود. نمایندگان مجلس نیز باید از هرگونه مصوبه شتاب‌زده در این حوزه به طور جدی بپرهیزند. هیاهوی دولت‌ها هیچ‌گاه دلیلی بر ضرورت و اهمیت واقعی یک مسئله نیست. مجلس باید در فضایی آرام و به‌دور از شتاب، از ظرفیت نظام فکری و کارشناسی ملی برای تصویب تحولات قانونی بهره کافی ببرد.
توسعه در یک تعریف، عبور از تصمیمات شخصی و خاص به تصمیمات عام و سیستمی است. بر این مبنا سیاست‌هایی توسعه‌ای تلقی می‌شوند که در آنها منافع همگانی بر منافع شخصی و گروهی، منافع ملی بر منافع منطقه‌ای و منافع بلندمدت بر منافع کوتاه‌مدت ترجیح داده شود. به نظر می‌رسد در تحولاتی که در سال‌های اخیر در حوزه سلامت دنبال شده است این معیار مورد توجه قرار نگرفته است. وزارت بهداشت همواره سازمان‌های بیمه‌گر و وزارت تعاون را مورد انتقادهای تند قرار داده و آنان را مسئول بحران‌های مالی حوزه نظام بیمه سلامت دانسته و درعین‌حال در برابر انتقادات مربوط به کژکاری‌های فنی و سازوکاری نظام بیمه سلامت، پاسخ‌های دقیقی که همراه با اعداد و ارقام باشد ارائه نداده است؛ اما درعوض برای حل بحران‌های خود درخواست کرده است که بیمه‌ها در وزارت بهداشت ادغام شوند؛ امری که به گمان من اگر رخ دهد، یک خطای بزرگ سیاستی تازه در مدیریت کلان کشور خواهد بود که ممکن است برای مدت کوتاهی بحران این حوزه را لاپوشانی کند یا به تعویق بیندازد، اما در میان‌مدت به بحرانی عظیم‌تر و پردامنه و مهارنشدني تبدیل خواهد شد. به نظر می‌رسد وزارت بهداشت فعلا می‌خواهد به هر صورتی كه شده، با این اقدام مشکل کسری منابع مالی طرح بیمه سلامت را از طريق ادغام بیمه‌ها در خود حل کند، اما پرواضح است که حوزه بیمه هم‌اکنون نیز چنان درگیر بحران است که این تغییر می‌تواند به یک درهم‌ریزی در این حوزه بینجامد. آنچه برای من مبهم و جای پرسش جدی دارد، این است که چرا در برابر انتقادهای وزارت بهداشت، مسئولان وزارت تعاون معمولا سکوت کرده‌اند. مناظره اخیر معاونان وزارتخانه‌های بهداشت (آقاجانی) و كار و رفاه (میدری) در سیمای جمهوری اسلامی ایران بر اين سیاق بوده است. وزارت بهداشت به بیمه‌ها حمله می‌کند و وزارت رفاه سکوت می‌کند. این در حالی است که حتی منِ ناظر بیرونی که در این حوزه فردی نابلد محسوب می‌شوم، پاسخ‌های جدی به این انتقادات دارم و حتی گزارش‌های کارشناسی متعددی را دیده‌ام که به‌استناد آنها می‌توان پاسخ‌های جدی به وزارت بهداشت داد و نقدهای جدی‌تری به عملکرد این وزارتخانه وارد کرد، ولی برای من روشن نیست که چرا مسئولان و کارشناسان حرفه‌ای وزارت تعاون در برابر این انتقادات سکوت می‌کنند. بیم این می‌رود که این سکوت منجر به تصمیمات سیاستی تازه در کشور شود که پیامدهای خطیر داشته باشد. سکوت وزارت تعاون از یک‌سو می‌تواند بیانگر حقانیت وزارت بهداشت باشد و از سوی دیگر می‌تواند حکایت از یک راهبرد رسانه‌ای وزارت تعاون باشد که مثلا می‌کوشد تا اختلاف دیدگاه بین وزارتخانه علنی و جدی نشود و به یکپارچگی و اعتبار دولت آسیبی نزند. اما به گمان نگارنده این رویکرد وزارت تعاون کاملا خطاست و موجب می‌شود شفاف‌سازی لازم در این حوزه رخ ندهد و احتمالا تصمیمات خطای دیگری بر تصمیمات گذشته افزوده شود؛ برای مثال برخی گزارش‌های منتشرشده نشان می‌دهد دانشگاه‌های علوم پزشکی دوهزارو ٥٠٠ میلیارد تومان در بانک‌ها پس‌انداز کرده‌اند. روشن است با تزریق این منبع وزارت بهداشت می‌تواند بحران مالی بیمارستان‌های دولتی را که زیر فشار بدهی قرار دارند تا حدودی حل کند؛ اما وزارت بهداشت ترجیح می‌دهد این منبع مالی بزرگ در بانک‌ها سپرده‌گذاری شود. در موارد بسیاری، کارانه پزشکان حتی بسیار بالاتر از حقوق‌های نجومی اخیر است. در واقع نزدیک به هزارمیلیارد تومان، میان کمتر از ١٠ هزار پزشک توزیع می‌شود (برخی اطلاعات می‌گوید میان پنج‌هزار، ولی من احتیاط کردم و گفتم در میان کمتر از ١٠ هزار پزشک). شفاف‌سازی درباره دریافتی پزشکان می‌تواند موج اجتماعی تازه‌‌ای این بار علیه وزارت بهداشت ایجاد کند.
بسیاری از منابع سازمان بیمه سلامت در اختیار وزارت بهداشت است. گفته می‌شود که منابع پزشک خانواده که بیش از دو هزار میلیارد تومان است، به وزارت بهداشت داده شده است؛ اما سازمان‌های بیمه‌گر مجبور به پرداخت آن هستند. تقاضای القایی همواره در ایران وجود داشته است، اما در سال‌های اخیر با دلايل روشن و عمدتا ناشی از سازوکار نامناسب طرح بیمه سلامت، افزایش یافته است. کنترل‌نکردن این تقاضای القایی یکی از علل بحران مالی سازمان‌های بیمه‌گر است. می‌توان حدس زد علت سکوت وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی، پرهیز از انعکاس شکاف در میان سیاست‌گذاران دولتی است. اما این شیوه حمایت از دولت، یعنی سکوت در برابر خطاهای مربوط به تصمیمات بزرگ در نظام اداری، خود یکی از خطاهای خانمان‌سوز نظام سیاسی ماست. در دنیای شبکه‌ای امروز، حمایت واقعی از یک نهاد یا سازمان دولتی، همانا گفت‌وگوی انتقادی و نقد جدی عقلانی و اخلاقی تصمیمات و سیاست‌های آن نهاد است. در فضای محدود گفتمانی کشور که اطلاعات با برخی فیلترها به دست دانشگاهیان و مردم می‌رسد، نقد دستگاه‌ها از یکدیگر، شاید یکی از راهکارهای ضروری برای اصلاح نهادهای کشور باشد. به علت اهمیت و گستردگی موضوع، مسئله جایگاه بیمه‌های درمان (وزارت بهداشت یا وزارت رفاه یا یک نهاد دیگر)، مسئله آحاد مردم ایران است. تصمیم‌گیران نباید این مسئله را به گفت‌وگو در پشت درهای بسته، محدود کنند، بلکه لازم است مشکلات وضعیت کنونی به صورت شفاف بیان شود و با مشارکت کارشناسان و گروه‌های اندیشگی مختلف درباره این بخش مهم از مسائل کشور تصمیم‌گیری شود. علاوه بر کارشناسان و خبرگان بخش بیمه سلامت کشور، اقتصاددانان، متخصصان علوم مدیریتی و جامعه‌شناسان نیز باید در این بحث مشارکت كنند. پیش‌بینی من این است که اگر از بحران رکود به سلامت عبور کنیم - که خوشبختانه نشانه‌های کم‌رنگی از آن هویدا شده است و امید که چنین شود - حوزه آب و حوزه سلامت دو حوزهای هستند که تداوم وضع موجود در آنها به بحران‌های اجتماعی بینجامد. آب گرچه حوزه خطیری است که مهار بحران در آن بسیار دشوار است، اما حوزه بیمه و سلامت، حوزهای است که بی‌تدبیری در آن نقطه آغاز بحران را تسریع خواهد کرد؛ بنابراین همه بخش‌های نظام سیاسی و جامعه، از مردمان عادی تا پزشکان و اندیشمندان و روشنفکران و نهادهای مدنی و سیاست‌مداران باید به تحولات این حوزه حساس باشند و درباره اصلاح این حوزه بیندیشند.