طی سال‌های اخیر و با سیاست‌گذاری‌های بعد از طرح تحول سلامت، حدوداً تا ۶۵ درصد از تعرفه‌های حاصل از بیمارستان را به شکل‌های مختلف به پزشکان می‌دهند. این پول علاوه بر بقیه پرداخت‌های یک پزشک است؛ چون یک پزشک هیئت علمی حقوق ثابت دارد و حق مقیمی، حق On call، حق ماندگاری پزشکان و محرومیت از مطب می‌گیرد. همه این پرداختی‌ها سر جای خود است اما علاوه بر آن ۶۵ درصد از یک عمل جراحی، ویزیت و ... را هم دریافت می‌کند.
نظام سلامت کشور با سرعتی باور نکردنی سیاست‌های تعدیل ساختاری را پیش می‌برد؛ افزایش هزینه‌های درمان از یک شب بستری در بیمارستان و شیمی درمانی تا عمل جراحی از یک طرف و تعرفه‌گذاری خدمات پزشکی و پرستاری منتهی به تمرکز ثروت در دست ۱۰ درصد کل کارکنان بیمارستان‌ها از طرف دیگر تا ۶۵ درصد از تعرفه‌ها (جزء حرفهای) بیمارستان‌ها به جیب ۱۰ درصد پزشکان میرود و ۲۰ تا ۲۲ درصد آن بین ۹۰ درصد پرسنل بیمارستان‌ها شامل اداری، خدماتی، پرستاران و دیگر کادرهای درمانی توزیع می‌شود. (ماده ۱۵ دستور العمل اخیر)
وزارت بهداشت اخیراً دستورالعملی تحت عنوان «پرداخت مبتنی بر عملکرد پزشکان درمانی و اعضای هیئت علمی شاغل در بیمارستان‌های وابسته به دانشگاه‌های علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی» ابلاغ کرده است که از ابتدای آذر ماه به اجرا درآمده است.
این دستورالعمل نظام سلامت را تبعیض‌آمیزتر و هزینه‌های درمان را در جامعه بالاتر خواهد برد.
به سبب این دستورالعمل در واقع هزینه‌های پرتکرار پرستاری مثل سروم‌تراپی، تزریقات برای بیماران بستری، شیمی درمانی، دیالیز صفاقی، پانسمان و موارد مشابه از ابتدای آذرماه با تعرفه‌های پزشکی محاسبه می‌شود که در نتیجه منطقی به نظر می‌رسد مبالغی که بیماران و بیمه‌ها بابت آنها می‌پردازند، بیشتر خواهد شد. ضمن اینکه چون تعداد این خدمات زیاد است، مجموعاً برای بیماران نیز قابل توجه خواهد بود.( به این علت که خدمات پرستاری بدون تعرفه هستند؛ پیش از این خدمات پرتکرار پرستاری بدون تعرفه بودند و حالا طبق این دستورالعمل تعرفه پزشکی به آن تعلق می‌گیرد.)
زیرساخت و چارچوب این دستورالعمل، تبدیل دستورالعمل طرح کارانه قبلی است که از دهه ۷۰ تحت عنوان دستورالعمل اداره طرح خودگردانی بیمارستان‌ها به طرح کارانه است که از ۷۶ تا ۹۳ پشتوانه قانونی نداشت اما اجرا می‌شد و از سال ۹۳ نیز که طرح تحول سلامت در حال آغاز شدن بود، طرح تحت عنوان قاصدک مصوب شد و لباس قانونی برای آن پوشانده شد.
بر اساس این دستورالعمل مبنای درآمد اختصاصی بیمارستان‌ها بر اساس کارکرد پزشکان تعریف شده است. از دهه ۷۰ با هزار تا تعرفه پزشکی آغاز کردند و به تدریج به آن افزودند. تا قبل از طرح تحول سلامت تعرفه‌های پزشکی حدوداً سه هزار تا بود و طی طرح تحول سلامت تعرفه‌های پزشکی به نزدیک به ۷ هزار تا رسیده است.
تا ۶۵ درصد از درآمد حاصل از بیمارستان را به شکل‌های مختلف به پزشکان می‌دهند
محمد شریفی مقدم (دبیرکل خانه پرستار) فلسفه سیاست‌گذاری‌ها طی این دستورالعمل را اشتباه دانسته و می‌گوید: محور اصلی سیاست‌گذاری این دستورالعمل این است که درآمدهای بیمارستانی بر اساس کار پزشکان است.
معنای دیگر این جمله این است که اگر پزشکان کار نکنند، درآمدی در بیمارستان‌ها وجود نخواهد داشت. این درحالی است که پرستاران در بین گروه‌های خدماتی و پزشکی و بیشتری خدمات را به بیماران ارائه می‌کنند. تعداد پرستاران بیش از ۱۰۰ هزار نفر است که به صورت شبانه‌روزی خدمات ارائه می‌کنند. در واقع سیاست‌گذاری‌ها بر پایه غلطی انجام شده است.
او می‌افزاید: در یک اتاق عمل کادر درمانی متعددی از پرستار تا پزشک مشغول به کار هستند؛ ۵ پرستار، یک نفر کارشناس اتاق عمل و کارشناس هوشبری و یک پزشک جراح کار می‌کنند که تمام درآمد تعرفه‌ای که از بیمه‌ها و بیمار گرفته می‌شود، به عنوان کارکرد پزشک تلقی می‌شود.
مثلاً اگر درآمد یک جراحی آپاندیس ۱۰۰ هزار تومان باشد، همه تعرفه‌ای که بیمار می‌پردازد، به عنوان کارکرد پزشک تلقی می‌شود. طی سال‌های اخیر و با سیاست‌گذاری‌های بعد از طرح تحول سلامت، حدوداً تا ۶۵ درصد از درآمد حاصل از بیمارستان را به شکل‌های مختلف به پزشکان می‌دهند.
این پول علاوه بر بقیه پرداخت‌های یک پزشک است؛ چون یک پزشک هیئت علمی حقوق ثابت دارد و حق مقیمی، حق On call، حق ماندگاری پزشکان و محرومیت از مطب می‌گیرد. همه این پرداختی‌ها سر جای خود است اما علاوه بر آن ۶۵ درصد از یک عمل جراحی، ویزیت و ... را هم دریافت می‌کند.
هتلینگ بیمارستان‌ها به حساب پزشکان سرازیر می‌شود
طبق قانون جدید بخشی از هزینه‌های نجومی که به عنوان هتلینگ بیمارستان‌ها از بیماران گرفته می‌شود، به پزشکان تعلق گرفت. شریفی مقدم بیان می‌کند: بر مبنای دستورالعمل جدید درآمد حاصله از ۳۰ درصد هتلینگ تخت‌های ویژه بیمارستان را به درآمد پزشکان اضافه کردند. قبلاً درآمد هتلینگ بیمارستان متعلق به بیمارستان بود و این ۳۰ درصد صرف امور بیمارستان می‌شد. اکنون افزایش درصد سودحاصل از داروخانه نیز به آن افزوده شده است.
اطلاع تلفنی پزشک هم از حق کادر درمانی می‌کاهد
عمل جراحی را رزیدنت و کادر پرستاری انجام می‌دهد اما تعرفه‌ای که بیماران می‌پردازند، به پزشکان می‌رسد.
طبق بند ۲ از ماده ۱۷ دستورالعمل اخیر وزارت بهداشت و درمان، در صورتی که عمل جراحی یا پروسیجر تشخیصی-درمانی ویزیت و مشاوره سرپایی یا بستری با اطلاع و مسئولیت مشمولین این دستورالعمل و توسط دستیار یا کارکنان غیرپزشک واجد شرایط انجام شود، ۵۰ درصد جزء حرفهای ارزش نسبی مربوطه با تصویب کارگروه به عنوان کارکرد وی محسوب می‌گردد.
به گفته دبیرکل خانه پرستار؛ این یعنی اگر یک رزیدنت این بیمار را عمل کند؛ پرستاران و تکنسین‌ها کارهای دیگر آن را انجام دهند، پزشک حتی اگر در خانه خوابیده باشد اما از این موضوع اطلاع داشته باشد؛ نصف درآمد را به دست می‌آورد.
در تبصره همین بند آمده است: در صورتی که ﻋمل ﺟراحی یا پروسیجر ﺗشخیصی-درمانی یا ویزیت و مشاوره سرپایی یا بستری با حضور و نظارت مستقیم پزشک هیئت علمی و ﺗوسط دستیار واﺟد شرایط انجام شود، صد درصد ارزش نسبی خدمت مربوطه به عنوان کارکرد فرد محسوب می‌شود.
به این معنا که اگر جراح در اتاق عمل باشد اما رزیدنت بیمار را عمل کند، صد درصد تعرفه آن را دریافت می‌کند.
اگر پزشکی تفسیر نوار قلب را انجام ندهد، بازهم نیمی از تعرفه را می‌گیرد
طبق اظهارات محمد شریفی‌مقدم؛ همچنین طبق بند سه از ماده ۱۷ این دستورالعمل؛ در مورد اقدامات ﺗشخیصی که نیاز به تفسیر ﺗوسط پزشک دارد؛ اگر تفسیر ﺗوسط پزشکان و اعضای هیئت علمی صورت بگیرد، صد درصد جزء حرفهای ارزش نسبی خدمت مربوطه و در غیر این صورت با توجه به مسئولیت پزشک، ۵۰ درصد جرء حرفهای ارزش نسبی خدمت مربوطه با تصویب کارگروه به عنوان کارکرد پزشک محسوب می‌گردد.
این فعال صنفی پرستاری معتقد است، اگر نوار قلب گرفته شود، پزشک آن را ببیند، صد درصد و اگر اصلاً به آن نگاهی نیز نیندازد و رزیدنت به این مسئله رسیدگی کند، ۵۰ درصد تعرفه‌ها را دریافت می‌کند.
پزشکی که تلفنی از یک زایمان خبر دارد، ۵۰ درصدِ تعرفه‌ها را می‌گیرد
دبیرکل خانه پرستار می‌گوید: در عین حال طبق ماده ۱۸؛ در صورتی که زایمان طبیعی به طور مستقیم توسط پزشک متخصص زنان و زایمان صورت گیرد، صد درصد جزء حرفهای ارزش نسبی خدمت مربوطه به عنوان کارکرد پزشک متخصص زنان و زایمان محسوب می‌گردد.
در صورتی که با حضور و نظارت مستقیم مشمولین این دستورالعمل و توسط دستیار یا کارکنان غیرپزشک انجام شود، ۸۰ درصد ارزش نسبی خدمت مربوطه و در صورتیکه با اطلاع و مسئولیت پزشک زنان و زایمان و توسط دستیار یا کارکنان غیرپزشک انجام شود، ۵۰ درصد جز حرفهای ارز نسبی خدمت مربوطه به ﻋﻨوان کارکرد پزشک متخصص زنان و زایمان محسوب می‌گردد.
پزشکانی نامشان در پرونده دیالیز بیمار بیاید بین ۳۰ تا ۷۰ درصد کل درآمد را می‌گیرند
خدمات دیالیز را صد درصد پرستاران انجام می‌دهند، در بخش‌ها دیالیز هر بیمارستانی بروید، اصلاً پزشک حضور ندارد. در بیمارستان‌ها ۲۴ ساعته کار دیالیز برای بیماران انجام می‌شود که به صورت شیفتی است که یک پزشک حتی حضور ندارد.
در مورد خدمات دیالیز و شیمی درمانی پزشکان طبق ماده ۲۱ ، بین ۳۰ تا ۷۰ درصد جزء حرفهای ارزش نسبی خدمات را دریافت می‌کنند. مثلا در یک بیمارستانی که کار دیالیز انجام می‌شود، یک یا دو پزشک هستند که در پرونده‌های بیماران نامشان ذکر می‌شود، اینها بین ۳۰ تا ۷۰ درصد کل درآمدی که در یک بیمارستان بابت دیالیز به دست می‌آید را دریافت می‌کنند؛ آنهم در شرایطی که صفر تا صد کار را پرستاران انجام می‌دهند.
ماده ۲۱ یک تبصره نیز دارد که نشان می‌دهد که در دیالیزهای صفاقی تمام عملکرد پرستاران و پرسنل درمانی برای پزشک درنظر گرفته خواهد شد.
ماده ۲۲ نیز اشاره دارد؛ سونداژ، سروم‌تراژی، تزریقات و سرم‌تراپی که با نظارت مستقیم پزشک انجام می‌شود تا ۲۰ درصد جز حرفهای ارزش نسبی خدمات را دریافت می‌کند. خدمات پرستاری تکرار دارد. هر بیماری روزانه ممکن است چندین بار به این خدمات نیاز داشته باشد و اصلا نیازی به نظارت پزشک ندارند.
مافیای تجهیزات پزشکی و امکاناتی که پزشکان دارند
این فعال صنفی پرستاری بیان می‌کند: قانون صراحتاً اعلام کرده که پزشکان نباید چندشغله باشند، اما تبصره ۴ از ماده ۲۴ اشاره دارد که برای پزشکانی که در چند بیمارستان فعالیت داشته باشند، دریافتی کل بیمارستان‌ها لحاظ می‌شود.
ماده ۲۷ اشاره دارد که در صورتی که هر یک از پزشکان با توافق موسسه نسبت به تهیه تجهیزات پزشکی مورد نیاز بیمارستان یا کلینیک ویژه وابسته اقدام نماید، نحوه محاسبه و پرداخت و از محل جز حرفهای بر اساس این دستورالعمل خواهد بود. در واقع در این ماده به شکلی به پزشک این امکان داده شده که وارد بحث تجهیزات پزشکی نیز بشود.
شریفی‌مقدم می‌گوید: یعنی اگر در یک بیمارستان دولتی یک پزشک وسایل پزشکی را تامین کند، بابت وسایل پزشکی نیز در تعرفه‌اش مبلغی اضافه‌تر می‌گیرد. تجهیزات پزشکی عملاً یک مافیا است و باید مفصل در مورد آن تحقیق و بیان کرد.
ماده ۳۰ می‌گوید که در صورتی که پزشک متخص ارتباط استخدامی با بیمارستان نداشته باشد، اگر بیمار را از مطب شخصی خود به بیمارستان اجراع دهد، ۶۰ درصد کارکرد پزشک از محل جزء حرفهای پرداخت خواهد شد. حتی برای بازاریابی پزشکان هم پول کنار گذاشته‌اند.
از نام پرستاران در دستورالعمل ابلاغی خبری نیست
این فعال صنفی پرستاری تاکید دارد: پزشک ماده ۳۷ سهم دستیاران تخصصی، فلوشیپ و فوق تخصصی پزشکی، دندانپزشکی و داروساز در بیمارستان‌های آموزشی که در ساعات غیرموظفی در فرآیندهای ارائه خدمت در بیمارستان، مشارکت داشته‌اند، حداکثر از ۳ درصد جز حرفهای بیمارستان‌های آموزشی و درمانی تعیین می‌گردد.
او می‌افزاید: ماده ۴۱ نیز می‌گوید سهم کارکنان غیرپزشک هیئت علمی و غیرهیئت علمی که دارای مدرک دکتری، کارشناسی‌ارشد و کارشناسی هستند، در رشته‌های فیزیوتراپی، کار درمانی، گفتار درمانی، بینایی‌سنجی و تغذیه و مانند آن که در بیمارستان‌های موسسه فعالیت دارند، از کل کارکرد جز حرفهای به صورت ماهیانه محاسبه می‌گردد.
تنها گروهی که در دستورالعمل مصوب وزارت بهداشت اصلا از آن اسم برده نشد، پرستاری است. علیرغم اینکه پرستاران بیشترین خدمات را در بیمارستان‌ها ارائه می‌دهند. سوال ما اینجاست که در این دستورالعمل پرستاران چه جایگاهی دارند. در ساختار این دستورالعمل البته معاونت پرستاری وجود دارد که بر عملکرد این دستورالعمل نظارت می‌کنند. مدیران پرستاری نیز در ساختار در نظر گرفته شده است.
به گفته شریفی‌مقدم؛ علیرغم دیده شدن خدمات گروه‌های پزشکی اعم از پزشک هیئت علمی، پزشک عمومی و حتی پزشکی که رابطه استخدامی در بیمارستان ندارد، رابطه دستیاران پزشک و ... در این دستورالعمل دیده شده‌اند اما حتی یک کلمه از پرستاران نام نبرده است. خدمات همه گروه‌های بهداشتی درمانی را دیده‌اند اما خدمات پرستاری را تخصصی نمی‌دانند.
او می‌افزاید: این دستورالعمل عملاً تحقیر جامعه پرستاری کشور است. می‌خواهیم بدانیم معاون پرستاری وزارت بهداشت که در تمام ترکیب‌های ساختاری این دستورالعمل بوده است، برای تنظیم این دستورالعمل مشاوره داده است یا نه؟ پرستاری واقعاً در حال اضمحلال است و پرستاران تبعیض آشکاری را تحمل می‌کنند.
این فعال صنفی پرستاری بیان می‌کند: معاون پرستاری به عنوان بالاترین مقام اجرایی پرستاران باید نهایت تلاش خود را برای بهتر شدن وضعیت پرستاران به کار بندد. پرستاری کمبود شدید نیرو دارد. پرستاران زیادی حقوق‌های معوقه دارند.
۱۰ درصد از درآمد سهم بیمارستان است
طبق اظهارات شریفی‌مقدم؛ این دستورالعمل یکی دو ماه قبل ابلاغ شده و از اول آذرماه قابل اجرا است. تا ۶۵ درصد درآمد جز حرفهای بیمارستان برای پزشکان است و ۳۵ درصد آن باقی می‌ماند. از این مقدار ۵ درصد بین پزشکان ستادی دانشگاه‌ها توزیع می‌شود و ۱۰ درصد آن سهم بیمارستان است. توجه کنید که ملکیت بیمارستانی از آن دولت است و مالیات و آب و برق و گاز بیمارستان را دولت می‌دهد اما فقط ۱۰ درصد سهم دارد. حدود ۲۰ تا ۲۲ درصد درآمد بیمارستان را بین ۹۰ درصد بقیه پرسنل غیرپزشک توزیع می‌کنند. ۶۵ درصد درآمد عظیم حاصل از تعرفه در یک بیمارستان بین یک گروه پزشکان توزیع می‌شود؛ ۲۰ درصد آن بین پرسنل با جمعیت بیش از ۹۰ درصدی از پذیرش و حسابدار و پرستار و نیروی پشتیبانی و ... توزیع می‌شود. این مطلب در ماده ۱۵ و تبصره این ماده در دستور العمل اخیر مربوط به کارکرد پزشکان ذکر شده است.)
او می‌افزاید: در این حالت است که به پزشکان پرداخت‌های ده‌ها میلیون تومانی صورت می‌گیرد و نابرابری پرستاران را معترض کرده است. هیچ پرستاری الان از شغلش راضی نیست و احساس تبعیض بین پرستاران فراگیر است. مردم هم که معترض شدند به خاطر نابرابری و فساد و تبعیض بوده است. به این خاطر که یک نفر نان شب ندارد که بخورد، درحالیکه یک نفر دیگر درآمدهای چند ده و چند صد میلیونی در ماه دارد.
این دستورالعمل ابعاد تبعیض بین پرستاران و پزشکان را عمیق‌تر و غیرقابل جبران خواهد کرد و نه تنها به ضرر پرستاران است؛ بلکه پرداختی‌های بیماران را نیز افزایش خواهد داد.
قبلاً اگر خدمات پرستاری ارائه می‌شد، مثلاً تزریقات، پانسمان و ... بدون احتساب تعرفه پزشکی و با هزینه کمتری بود اما اکنون که مشمول تعرفه پزشکی شده‌اند، به مبالغ‌شان اضافه می‌شود. این پول را باید بیماران و بیمه‌ها بپردازند. قبلا خیلی از این خدمات بدون تعرفه پزشکی حساب می‌شد. خدماتی که عملاً پرستاران ارائه می‌کنند اما پزشکان از آن نفع می‌برند.
منبع: سلامت نیوز